为深化医药卫生体制改革，进一步完善新型农村合作医疗（下称新农合）支付制度，有效地控制医疗费用不合理增长，解决农民群众“看病难，看病贵”问题，根据国家医改文件精神，结合我市实际，制定本方案。 

一、指导思想 

通过新农合支付制度改革，优化医疗资源配置，引导农民就近就医，切实减轻农民的医疗费用，让参合农民明明白白感受到新农合制度带来的实惠。 

二、政策依据 

依据《海南省人民政府办公厅关于印发海南省深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（琼府办〔2012〕68号）、《关于印发万宁市新型农村合作医疗参合农民镇级住院限费医疗实施方案（试行）的通知》（万府办〔2013〕174号）、《关于推行新型农村合作医疗乡镇级医院住院“限费医疗”改革试点的通知》（琼农合〔2013〕14号）、《关于调整万宁市新型农村合作医疗参合农民镇级住院“限费医疗”实施方案的批复》（琼卫基层函〔2015〕4号）、《关于在全省实施新型农村合作医疗乡镇级医院住院“限费医疗”改革的通知》（琼农合〔2015〕18号）等文件要求，积极推动建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。结合支付方式改革，探索对个人负担的控制办法。逐步将医疗机构总费用和次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况，以及医疗服务质量列入医保评价体系。 

三、组织机构 

市政府成立新农合参合农民镇级住院“限费医疗”工作领导小组，组长由周高明市长担任，副组长由吴明阳常务副市长、黄小平副市长、张云鹏副市长担任，成员由市政府办、市监察局、市委宣传部、市财政局、市人社局、市卫生局、市发改委、市民政局、市编委办、市食药监局、市审计局、市农业局、市广电中心、市物价局、市新农合办等单位主要负责人组成，领导小组下设办公室，办公室设在市新农合办，由陈绪兼任办公室主任。 

四、实施内容 

  （一）“限费医疗”概念：“限费医疗”是指参合农民在辖区内镇级定点医疗机构住院，个人按规定缴交限定费用，政策范围内基本医疗费用全额由新农合基金支付。 

  （二）实施方式：实行医疗机构住院医疗费用总额控制，限额补偿，超额自负的支付制度。新农合经办机构与定点医疗机构签订“服务协议”， 双方协议约定服务内容和补偿标准，通过协议约定医疗机构的住院门诊就诊人次比、住院日均费用、住院月次均费用和平均住院床日等指标来控制住院医疗费用总额。新农合经办机构对定点医疗机构进行住院医疗费用总额控制，限额补偿，超支部分由医疗机构承担。 

 （三）实施对象：全市参合农民。因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒、自残、工伤、交通和医疗事故等国家新农合政策明确规定不予补偿的对象不在实施对象范围。 

 （四）实施范围：全市镇级定点医疗机构，包括各镇卫生院、国营农场医院、万城社区卫生服务中心、参照镇级管理民营定点医疗机构。为了更加合理确定全市镇级定点医疗机构补偿标准，将全市镇级定点医疗机构分为三类，一类医疗机构：兴隆红十字医院、东兴农场医院、新中农场医院、万城社区卫生服务中心、和乐中心卫生院、东澳中心卫生院、龙滚华侨医院、南林农场医院)、神康医院、康明医院；二类医疗机构：北坡中心卫生院、礼纪中心卫生院、农垦东和医院、后安卫生院、大茂卫生院、禄马卫生院、南桥卫生院、乐来卫生院、港北卫生院；三类医疗机构：长丰卫生院、山根卫生院、北大卫生院、牛漏卫生院、三更罗卫生院、新梅卫生院 。 

收治精神病人的神康医院精神病科、长丰卫生院精神病科、东兴农场医院精神病科、南林农场医院精神病科按照《万宁市新型农村合作医疗管理委员会关于印发万宁市新农合精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）的通知》（万农合委〔2015〕5号）文件执行。 

  （五）缴费标准：参合农民在实施范围内的各医疗机构每次住院个人缴费标准为180元。 

 （六）结算标准：实施范围内的各类定点医疗机构住院月次均费用补偿标准限额：一类医疗机构1900元，二类医疗机构1650元；三类医疗机构1450元。 

    五、费用结算 

 （一）参合患者与医疗机构结算： 

参合患者出院结账时即时结报，不管本次住院费用多少，个人只须缴交180元，政策范围外医疗费用由医疗机构承担。 

 （二）农合办与医疗机构结算，先扣除政策范围外费用： 

1.当月次均有效费用大于或等于该类医疗机构月次均费用限额标准时： 

当月补偿总额=当月住院人次×该类医疗机构月次均费用补偿标准限额，超支部分由医疗机构承担。 

2.当月次均有效费用小于该类医疗机构月次均费用限额标准时： 

    当月补偿总额=当月住院人次×该类医疗机构月次均费用。 

    六、高费用病种实行病种限价支付 

    为避免医疗机构推诿高费用参合患者，减少医疗纠纷，以及避免压制诊疗能力较强的医疗机构发展，结合我市实际情况，对部分高费用病种实行病种限价支付。符合ICD-10疾病编码的病种最高住院费用不超过该类病种的限价费用，超出限价费用部分农合基金不予支付，由医疗机构承当；低于限价费用按实际费用结算（限价病种及费用标准见附件）。 

 （一）参合患者与医疗机构结算（按原项目付费方案结算）： 

医院垫付补偿=200×60%＋（住院医疗总费用-200－不予补偿部分）×90%。 

个人自付=住院医疗总费用－医院垫付补偿。 

 （二）农合办与医疗机构结算（按病种限价结算）： 

    1.住院费用小于或等于病种限价标准时： 

农合基金支付=住院总费用x实际补偿比 

2.住院费用大于病种限价标准时： 

农合基金支付=病种限价标准x实际补偿比 

    七、建立限费医疗考核奖励机制 

 （一）明确考核指标，进行定期考核。 

市新农合委每年组织对辖区内定点医疗机构进行考核，并进行全市通报考核结果，严厉处罚医疗机构违规行为。住院考核指标如下： 

1.切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理控制医疗费用，减轻参合农民医疗负担。 

2.严格控制住院床日次均费用、月次均费用、年次均费用、住院门诊人次比、平均住院床日，年度增长在5%以下。 

3.禁止门诊病人挂床住院治疗，住院的病人须24小时，在医院住院治疗。 

4.严格执行首诊负责制，不得以任何借口推诿病人。 

5.严格要求使用医保目录规定的药品，其中国家基本药物使用比例不低于70%，基本药物实行零差价销售。 

6.严禁推诿重症病人或将重症患者通过出院再入院的形式分解住院。 

 （二）强化奖励与激励机制。 

各定点医疗机构内部要建立强化激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治，全年次均住院费用控制在规定范围内，实际受益比例达规定标准以上的科室及医务人员给予表彰。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报市卫生行政部门和新农合管理经办机构备案。 

    八、工作要求  

 （一）加强组织领导。 

实施“限费医疗”是医药卫生体制改革的重要一环，是事关全市老百性的民生大事，是树立政府形象的重要举措。各级、各部门、各单位要充分认识实施“限费医疗”工作的重要性和复杂性，主要领导要亲自抓，负总责，加强领导，精心组织，周密部署，确保“限费医疗”工作顺利平稳推进。 

 （二）明确部门职责。 

市卫生局负责统筹协调，组织实施；市合管办按服务协议负责监督管理、业务指导、审核结算、资金拨付。市财政部门负责农合资金的核定、预算、拨付和监管；市物价部门负责医疗价格执行和监督；市食药监部门负责药品质量的督查；市纪检（监察）部门及时发现、纠正、查处违规违纪行为；市审计部门负责新农合基金流转各个环节的审计监督；市宣传、市编办、市农业、市人社等部门按照部门职责，做好各自工作。  

  (三) 完善工作机制。 

建立健全“限费医疗”考核评价体系，加强督查和考核，奖优罚劣；建立健全定点医疗机构诚信记录体系，开展实施范围内的各定点医疗机构诚信评估和不良诚信记录公开工作，促进各定点医疗机构按照“服务协议”约定内容，因病施治，合理检查、合理用药、合理控制医疗费用，切实减轻农民负担；要实施住院费用即时结算结报，方便群众；要严格控制门诊病人挂床住院治疗，严格执行首诊负责制，分级转诊，杜绝以任何借口推诿病人；要严格执行医疗机构从业人员“30条”不准禁令，医疗十三项核心制度和十大安全目标，确保医疗质量安全；要定期或不定期组织有关人员检查参合病人处方、病历，重点审核住院率、次均费用、日均费用指标变化情况，及时、准确月报、季报和年报，发现问题，及时提出解决措施，有效控制住院日均费用和次均费用。 

 （四）加强宣传动员。 

各级各部门要做好舆论宣传工作，采取多种形式广泛宣传“限费医疗”的补偿政策，让人民群众了解“限费医疗”补偿政策的好处。要加强“限费医疗”政策解读，争取广大医务人员的理解、支持和参与，为“限费医疗”顺利推进营造良好的氛围。 

九、实施时间 

从2016年1月1日开始实施，同时《万宁市新型农村合作医疗参合农民镇级住院“限费医疗”实施方案（试行）》（万府办〔2013〕174号）停止执行。 

附件：万宁市镇级限费医疗限价病种及费用标准 

附件： 

万宁市镇级限费医疗限价病种及费用标准 

注：以上限价病种按国家政策规定的分级诊疗范围实施。